Rapport: Sammen forebygger vi genindlæggelser

Rapporten er målrettet beslutningstagere, ledere og fagpersoner med interesse for at styrke det tværsektorielle samarbejde omkring ældre medicinske borgere og ønske om at søge inspiration i projektets metodik.

Rapporten tænkes i den sammenhæng anvendelig som opslagsværk og indeholder en række bilag i form af interviewguides, auditskabelon, pjece, filmklip m.m. Disse kan frit anvendes. Rapporten afsluttes med perspektiver på det tværsektorielle forbedringsarbejde samt anbefalinger til at fastholde og udbrede projektets metode og indsatser.

En stor tak til pårørende Lone Holmgren, der har bidraget til projektet med sin mors historie på tværs af sektorerne. Lone har siddet med i projektgruppen og bidraget konstruktivt ved at sprede viden om de udfordringer, patienter og pårørende oplever i tværsektorielle forløb.

Afrapporteringen er udarbejdet af den tværsektorielle projektledelse: Charlotte Laubek, Aalborg Kommune, og Rikke Beckermann, Aalborg Universitetshospital. 2019.

Hvis du gerne vil have adgang til bilag og rapport i pdf-format, så tag fat i en af projektlederne. 

Resume

Projekt ”Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser” er udsprunget af en fælles vision og ambition om samarbejde ud fra fælles mål, fælles ledelse og fælles økonomi i en tværsektoriel direktørkreds på tværs af Aalborg Kommune, Aalborg Universitetshospital og Praktiserende Lægers Organisation (PLO) Aalborg.

Målet var at forebygge antallet af genindlæggelser for den ældre svage medicinske patient med 20% i en periode fra september til og med december 2018 sammenlignet med samme periode i 2017.
Projektet er ledet af en tværsektoriel projektledelse bestående af en projektleder fra Aalborg kommune og en projektleder fra Aalborg Universitetshospital. Projektledelsen foretog indledende feltstudier på tværs af sektorer og nedsatte en projektgruppe med såvel ledere som medarbejdere fra alle involverede enheder, herunder PLO Aalborg. Der blev lavet afdækkende interviews med patienter, pårørende og medarbejdere i forhold til oplevelsen af udfordringer i forløb på tværs. Hertil blev der udført en tværsektoriel audit med et læringsperspektiv.

I projektperioden er der arbejdet metodisk ud fra IHI’s Model of Improvement i 3 faser: Henholdsvis en forberedelsesfase, en udviklingsfase og en implementeringsfase. På baggrund af indsamlet viden i forberedelsesfasen blev der lavet en fælles idégenerering i projektgruppen. Idéerne blev prioriteret og kategoriseret i tre kategorier: Forebyggelse på tværs, kommunikation og ansvar på tværs og læring på tværs. Under hver kategori var der prioriteret mellem 1 og 4 forbedringsindsatser. Hver enkelt indsats blev testet og justeret løbende gennem projektperioden.
De vigtigste indsatsområder, set ift. målopfyldelse, er vurderet som:

• Ansættelse af en forløbskoordinerende sygeplejerske i kommunen med ansvar for koordinering af de komplekse forløb samt kompetenceudvikling af den øvrige personalegruppe ift. at forebygge (gen)indlæggelser.
• Udlevering af en epikrise inklusiv behandlingsplan til patienterne ved udskrivelsen.
• Løbende tværsektorielle audits med et læringsperspektiv.
  Målet blev nået ved udgangen af december 2018, og der arbejdes fortsat med fastholdelse af resultater via løbende data og audits år 2019 ud.

Baggrund

Projektet, ”Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser” er et forbedringsprojekt. Projektet er opstået i en tværsektoriel direktørkreds på tværs af Aalborg Kommune, Aalborg Universitetshospital og Praktiserende lægers organisation (PLO) i Aalborg ud fra en fælles vision om at udvikle og etablere et samarbejde ud fra fælles mål, fælles ledelse og fælles økonomi.

Mange akutte indlæggelser og indlæggelser med forebyggelige diagnoser resulterer i tabt livskvalitet for patienterne og høj belægning på de medicinske sengeafsnit. Denne udfordring skabte, sammen med direktørkredsens vision, en anledning til at se på, om det tværsektorielle arbejde og samarbejde kunne optimeres med afsæt i eksisterende sundhedsaftaler og suppleres med ny tænkning omkring det fælles arbejde. Forhåbningen var, at nogle patienter herved kunne undgå indlæggelse eller ophold i Aalborg Kommunes akuttilbud og midlertidige tilbud med de gener og risici for komplikationer, der er forbundet med ophold uden for eget hjem.

Det blev besluttet at undersøge ovenstående i et tværsektorielt samarbejde mellem Aalborg Universitetshospitals akutmodtagelse, akut modtageafsnit (AMA), almen praksis i Aalborg og Aalborg Kommune. Projektet afgrænser sig i kommunen til to tilbud, hvor data viste, at der var størst forekomst af indlæggelser, henholdsvis Riishøjcenteret med midlertidige plejehjemspladser og Aalborg Kommunes Akuttilbud. Nedenfor en beskrivelse af de to forskellige kommunale tilbud.

Akuttilbud Aalborg er et tilbud for borgere, der er pleje- og behandlingskrævende, men ikke har behov for en hospitalsindlæggelse. Der er 23 pladser. Myndighedsafdelingen i Aalborg Kommune visiterer til de 13 ud af 23 pladser, der er på Akuttilbud Aalborg. De resterende 10 pladser visiteres af de praktiserende læger. Der var i projektperioden ansat 15 sygeplejersker og 15 social og sundhedsassistenter. Stedet er sygeplejebemandet døgnet rundt. Akuttilbud Aalborg er forankret i Aalborg Kommunes Sygeplejefunktion og henholder sig til Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen – se bilag 1

Riishøjcenteret er et kommunalt tilbud til borgere, der midlertidigt har behov for pleje eller aflastning i en periode. Der er 40 pladser. Myndighedsafdelingen visiterer til samtlige pladser. I projektperioden var der ansat 3 sygeplejersker, 30 social og sundhedsassistenter, 8 social og sundhedshjælpere. I projektperioden har der yderligere været ansat 1 sygeplejerske, med funktion som forløbskoordinerende sygeplejerske. Riishøjcenteret er forankret i Aalborg Kommunes plejeboligfunktion.

Fokus i projektet lå på ældre skrøbelige medicinske patienter 65+, der blev indlagt akut fra de to kommunale tilbud med forebyggelige diagnoser (fx urinvejsinfektion, lungebetændelse eller dehydrering). Patienter og pårørende blev inddraget i projektet fra starten, ift. deres oplevelser af forløb og overgange, samt deres perspektiver på, hvad der var vigtigt for dem og deres idéer til forbedringer.

Målsætning

Projektets mål var at teste om det var muligt at reducere antallet af unødvendige (gen)indlæggelser af ældre skrøbelige patienter, som har ophold på Akuttilbud Aalborg eller Rishøjcentret i Aalborg Kommune med 20 % i projektperioden målt fra september til og med december 2018 set ift. 2017.

Organisering og Metode

Organisering

I juni 2018 blev der nedsat en tværsektoriel projektledelse på tværs af kommune og hospital. Den tværsektorielle projektledelse sammensatte en projektgruppe med alle relevante aktører på leder- og medarbejderniveau fra de involverede enheder. Ud over projektgruppen blev der etableret en følgegruppe på chefniveau og en sponsorgruppe på direktørniveau.

Samlet set involverer eller berører projektet ca. 750 medarbejdere og ledere.

Deltagere i projektgruppen 

• Tværsektorielle projektledere
• Pårørenderepræsentant
• Repræsentanter fra almen praksis, herunder formand for PLO Aalborg, formand for Vagtlægelaget og praksiskonsulenter fra region og kommune
• Leder- og medarbejderrepræsentanter fra Aalborg Universitetshospital, Afd. AMA 1 og AMA 2 og Akut Modtagelsen
• Leder- og medarbejderrepræsentanter fra Aalborg Kommunes Udskrivningsenhed, Akuttilbud Aalborg, Riishøjcenteret og Kvalitets- og Innovationsafdelingen
• Ekstern konsulent fra regionens kontor for Kvalitet og Forretningsprocesser

 Metode

Projektgruppen har arbejdet med afsæt i Regionen Nordjyllands model for forbedringsprojekter, hvor der arbejdes forbedringsorienteret med afsæt i IHI’s Model of Improvement inddelt i en forberedelsesfase, en udviklingsfase og en implementeringsfase. 

Faseinddelingen er illustreret nedenfor:

Modellen er kendetegnet ved, at den:

• tager udgangspunkt i patient- og pårørendeperspektivet
• udvikler i et tværfagligt team
• følger data over tid
• arbejder med konkrete ændringsidéer
• tester i småskala
• implementerer løbende og fastholder ny praksis
• bæres igennem af den lokale ledelse og medarbejdere
• har en tidsramme på ca. 4 måneder
• har en tilgang, som får udvikling og drift til at smelte sammen

I de følgende afsnit beskrives projekt ”Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser” iht. til de tre faser.

Forberedelsesfasen

Projektledelsen indsamlede indledningsvist baselinedata på antal kørsler, i form af indlæggelser og genindlæggelser, fra de to kommunale enheder i Aalborg til Aalborg universitetshospital. Data blev brugt til at afgrænse feltet. Herefter foretog projektledelsen feltobservationer og interviews med ledere, medarbejdere, patienter og pårørende. Se guide til feltobservationer i bilag 2A og bilag 2B: Sammenfatning af alle feltstudier. Interviewguide fremgår i bilag 3. Desuden blev ”skyggemetoden” anvendt, ved at projektledelsen fulgte en patient og dennes pårørende fra ophold på en midlertidig plads i kommunen til en indlæggelse på hospitalet. Fokus var de involveredes oplevelser af forløb og overgange mellem sektorerne samt deres perspektiver på, hvor de oplever behov for forbedringer. 

Første møde i projektgruppen blev holdt i juni 2018. Herefter blev gruppens mødeaktiviteter planlagt for hele projektperioden. Aktiviteterne bestod formelt af 2 arbejdsseminarer og 8 projektmøder, suppleret med tværsektorielle audits.

Der blev afholdt en indledende tværsektorielle audit umiddelbart efter første projektmøde. Her blev 9 tilfældige forløb i perioden maj-juli 2018 gennemgået. Se auditskabelon i bilag 4A og skabelon til læringspointer ved tværsektoriel audit i bilag 4B. Patienterne var overvejende multisyge og havde flere diagnoser som fx KOL, demens, diabetes, cancer, apopleksi, astma. Flere var blevet indlagt med forebyggelige diagnoser fx dehydrering og blærebetændelse.

Antallet af (gen)indlæggelser blev herefter løbende analyseret kvalitativt via tværsektorielle audits mellem hvert projektmøde ud fra et læringsperspektiv.

Projektgruppens aktiviteter er illustreret ift. tidsperspektiv i følgende oversigt.

Udviklingsfasen

Projektgruppen har på 1. arbejdsseminar, i fællesskab idégenereret og prioriteret en række forbedringsidéer, som mellem de efterfølgende projektmøder løbende er testet og justeret i praksis gennem projektperioden. Der blev indledningsvist ”brainstormet” på forbedringsidéer der kunne imødekomme fælles udfordringer. Disse blev prioriteret af projektgruppen via en prioriteringsmatrix.

Projektgruppens forbedringsideer blev herefter kategoriseret i 3 hovedområder: Forebyggelse på tværs, rettidig kommunikation og ansvar på tværs samt læring på tværs.

I det følgende ses et driverdiagram med de initiativer, der er arbejdet systematisk med inden for hovedområderne:

Se detaljeret beskrivelse af, hvordan der er arbejdet med hver af indsatserne og projektgruppens egen evaluering af de enkelte indsatser, i bilag 5: Projektgruppens egen-evaluering af de enkelte indsatser.

Udvikling af pjece

I indledende interviews af patienter og pårørende fremkom et gennemgående tema om, at man som patient eller pårørende mangler en tovholder for at kunne navigere rundt i sundhedsvæsenets systemer bl.a. efter udskrivelse fra hospitalet. Dette er i projektet forsøgt imødekommet via udvikling af pjecen ”På vej hjem fra hospitalet – en vejledning til patienter og pårørende efter udskrivelse”. Se bilag 6.

Pjecen indeholder information om følgende:

• Mens du stadig er indlagt
• Det kan du selv gøre, når du kommer hjem
• Hjælp efter udskrivelsen
• Kontakt og nyttig viden
• Egne noter

Pjecen blev udviklet i samarbejde med patienter, pårørende og personale på tværs af sektorerne. Tanken var, at den skulle virke som dialogværktøj og ses som et værktøj til empowerment af patienter og pårørende ift. at stille spørgsmål til personalet om tiden efter udskrivelse ved behov.

Pjecen er testet og fundet anvendelig i projektperioden. Pjecen er efterfølgende udbredt til alle relevante afdelinger på hospitalet, i Aalborg Kommune og almen praksis.

Udvikling af plakater

I forbindelse med et forbedringsinitiativ omkring anvendelsen af opfølgende hjemmebesøg blev der udviklet plakater til både hospital og kommune med det formål at skabe opmærksomhed omkring muligheden. Plakaterne kan ses i bilag 7 og må anvendes frit.

Implementering og fastholdelse

Ved projektets afslutning har projektgruppen besluttet at fortsætte med at mødes omkring tværsektoriel audit hver 2.-3. måned et år frem. Dette med henblik på at kunne fastholde fokus, sikre tværsektoriel læring og fastholde projektresultaterne i perioden, hvor indsatserne går i driftsfase som ”det nye normale”. Desuden ønsker projektgruppen, at data på det samlede antal genindlæggelser fra Akuttilbud Aalborg og Riishøj følges på månedsbasis et år frem, samt at projektgruppen indkaldes, hvis der er variationer i data, som påkræver opmærksomhed og handling.

Kommunikationsstrategi

I projektet har der været fokus på løbende modtagerrettet information, ift. at facilitere fremdrift og sikre ledelsesmæssig opbakning. I det følgende nævnes de væsentligste kommunikationskanaler:

Kommunikation til projektgruppe og følgegruppe:
Efter hvert projektmøde er der udsendt en opsamling på aftaler indgået på projektmødet samt status på hver prøvehandling. Hertil er der udsendt data i form af SPC diagrammer løbende inden hvert projektmøde og derefter hver måned året ud.

Til sponsorgruppe:

Der er udsendt en kort status på projektet til sponsorgruppe efter hvert projektmøde ud fra følgende skabelon:

• Siden sidst
• Solstrålehistorier
• Data på resultatmål
• Projektets udviklingstrin - se model for projektets udviklingstrin i bilag 8
• Næste skridt
• Diverse (herunder eventuelle udfordringer der kræver opmærksomhed)

Eksempler på solstrålehistorier: 

Ud over løbende modtagerrettet information vedr. status på projektet har der været fokus på at fortælle de gode historier fra projektet, eksempelvis i personaleblad, Aalborg Universitetshospitals hjemmeside, på Aalborg kommunes hjemmeside og via pressemeddelelse, hvilket gav anledning til artikler i forskellige tidsskrifter. Se links i bilag 9.

Projektets økonomi

Projektgruppen har været fælles ansvarlige for projektets økonomi som samlet set har udgjort i alt kr. 400.000. Der er ved håndsoprækning på projektgruppemøder taget beslutning om midlernes anvendelse. I følgende fremstilles projektets budget:

Udgifter til tværsektoriel projektledelse, svarende til min. 2 x ½ tidsstillinger er ikke en del af budgettet. Disse udgifter er afholdt af hhv. Kvalitet og Sammenhæng på Aalborg Universitetshospital og Sygeplejefunktionen i Aalborg Kommunes Ældre og Handicapforvaltning.

Udgifter til grafisk materiale, filmproduktion og formidling er afholdt af Region Nordjylland og Aalborg Universitetshospital.

Udgifter til arbejdsseminarer, (lokaler, forplejning og overnatning) er afholdt af Region Nordjylland, Kvalitet og Forretningsprocesser.

Udgifter ifm. projektmøder (lokaler og forplejning) er afholdt af Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune.

Data og resultater

Der er i evaluering af projektet anvendt såvel kvantitative som kvalitative data til at belyse området. I præsentation af projektets målopfyldelse understøttes dette forståelsesmæssigt senere af kvalitative data med stor ydmyghed ift., at det er forholdsvis få patienter, der er blevet (gen)indlagt på ugebasis i projektperioden, og som det hermed har været muligt at analysere på.

Kvantitative data og resultater

Der er resultatmæssigt procentuelt påvist en reduktion i antal genindlæggelser fra Akuttilbud Aalborg og Riishøjcentret i perioden september til og med december på 20,3 % i 2018 sammenholdt med samme periode 2017.

Den procentuelle udregning er alene lavet for at evaluere målet om en procentvis reduktion. Der tages forbehold for sammenligningen, da den, som det fremgår af søjlediagrammet, er baseret på et relativt begrænset antal forløb.

Data er, i den fulde projektperiode, baseret på statistisk proceskontrol diagrammer (SPC diagrammer), der traditionelt set anvendes i forbedringsprocesser. SPC diagrammer anvendes med det formål at se, om projektets prøvehandlinger samlet set bidrager til en ændring over tid, der ser ud til at være mere end tilfældig variation (Anhøj 2015). De kvantitative data er tilvejebragt af Kvalitet og Forretningsprocesser, Region Nordjylland. Se data i bilag 10.

Det er blevet tydeligt i projektet, at udsving i data kan skyldes mange forskellige faktorer. Som eksempel på faktorer, der kan påvirke udsving i data, ses i projektet ledelsesmæssigt fokus og kompetenceniveauet i personalegrupperne. Som ydre faktorer, der påvirker data, kan nævnes politik og økonomi samt ”konkurrence” med andre projekter eller initiativer, som også kræver fokus i personalegruppen.

Det vurderes nødvendigt at følge data minimum et år frem for at sikre fokus på det fortsatte arbejde med forankring og fastholdelse af diverse forbedringsindsatser og resultater skabt i projektperioden.

I det følgende fremgår oplevede effekter og resultater af indsatsatserne i projektet, samt af den anvendte projektmodel.

Kvalitative data og resultater

Udfordringerne og barriererne i det tværsektorielle samarbejde er velbeskrevet i forskningen. Der er mindre viden om, hvad der virker. Ved enhver model for tværsektorielt samarbejde er der muligheder og problemer. Dermed findes der ingen gylden vej, universalt redskab eller model, som kan sikre målopfyldelse (Seemann 2001, Antoft og Seemann 2001). Tværsektorielle projekter med indgribende interventioner, som testes i virkeligheden, er komplekse og komplicerede, og der er sjældent entydige årsag/virkningssammenhænge. Derfor er projekter af denne karakter vanskelige at evaluere (Krogstrup 2018). Projekt ”Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser” er på den ene side et mindre og afgrænset projekt, men samtidig et dynamisk og interventionistisk projekt, som er påvirkeligt af mange forskelligartede faktorer. Evalueringen er planlagt og gennemført som en intern evaluering, der kombinerer flere kvantitative og kvalitative metoder, hvilket imødekommer projektets karakter (Krogstrup 2018).

Evalueringen af projektets konkrete prøvehandlinger er gennemført som en virknings-/programevaluering, hvor projektgruppen har evalueret på projektets forskellige forbedringsinitiativer i relation til deres virkning og betydning for målopfyldelsen – se bilag 5. Desuden er der gennem semistrukturerede interviews indsamlet data fra projektgruppens medlemmer og herigennem foretaget en fænomenologisk undersøgelse af, hvad de involverede har oplevet som betydningsfuldt i projektet.

Det følgende afsnit indeholder en gennemgang af betydningen af projektmodellen for projektets resultater, vigtigste indsatsområder ift. projektets resultater, forbedringsområder identificeret via auditering samt projektgruppens læringspointer.

Reflektioner over projektmodellens betydning for projektets resultater. 

Den fælles vision og ambition fra den tværsektorielle topledelse om samarbejde ud fra fælles mål, fælles ledelse og fælles økonomi har været det vigtigste afsæt for, at projektet har kunnet gennemføres. Region Nordjyllands model for forbedringsprojekter har bidraget med en ramme, som har skabt systematik i forbedringsarbejdet. Projektets tværsektorielle ledelse har i tillæg til Regionens faste model for forbedringsarbejdet bevidst arbejdet med at afdække feltet inden projektstart og hertil løbende arbejdet med at formidle projektets status og resultater til alle relevante niveauer. Denne afdækning af feltet i kombination med anvendelse af narrative fortællinger og kvalitative data, vurderes at have bidraget til fælles forståelse, engagement og opbakning fra alle involverede og aktører i projektet.

Det vurderes afgørende for projektets resultater, at arbejdet med forbedringer og udvikling af den faglige kvalitet har været forankret lokalt ved ledelserne, samt ved lokale nøglepersoner med klinisk ansvar som har arbejdet med faglig udvikling, forbedringer og kvalitetsledelse i tæt samarbejde med den lokale ledelse.

Hertil vurderes de kontinuerligt afholdte tværsektorielle audits afholdt gennem projektperioden at have haft afgørende betydning for den kontinuerlige læringsproces og kulturændring ift. at arbejde forbedringsorienteret der er skabt gennem projektperioden. Dette ud fra, at audits afholdt med et læringsperspektiv har fungeret som redskab til løbende vurdering af effekt, opsamling af forbedringsområder og fælles læring og forståelse på tværs af sektorerne.

Projektgruppens selvevaluering af prøvehandlingerne

Projektgruppen har løbende evalueret de prøvehandlinger, som er testet i projektet. Det vurderes af projektgruppen, at følgende prøvehandlinger har haft størst betydning i forhold til projektets målopfyldelse:

Fysisk og elektronisk afsendelse af epikrise fra hospital til kommune ved udskrivelse

Det vurderes at have en meget stor effekt ift. at reducere antallet af (gen)indlæggelser, da behandlingsplanen giver noget at støtte sig til i dagene lige efter udskrivelsen, både for kommunen, patientens egen læge og ved vagtlægekontakt. Dette er specielt værdifuldt, hvis patienten får ”skæve værdier”, og der er lagt en behandlingsplan til håndtering heraf i primærsektor.

Ansættelse af forløbskoordinerende sygeplejerske på Riishøj

Den forløbskoordinerende sygeplejerske vurderes at være fundamental for forbedringerne og kvalitetsudviklingen på Riishøj. Den forløbskoordinerende sygeplejerske har implementeret faglige standarder, kompetenceudviklet kolleger og arbejdet forbedringsorienteret ved at følge interne data meget tæt. Hun har indsamlet data på daglig basis, analyseret data på de komplekse patientforløb, fulgt plejegruppen og sygeplejegruppen tæt i forhold til faglig sparring, udvikling og forankring af prøvehandlinger i projektet i tæt samarbejde med ledelsen. Projektgruppen ser et stort behov for fast etablering af funktionen, som forløbskoordinerende sygeplejerske på Riishøj (Bilag 11. Funktionsbeskrivelse for forløbskoordinerende sygeplejerske på Riishøj).

Udbredelse af mobil lab og udvikling af ”akut-pakke” til praktiserende læger

Der har ifølge tovholderen på dette initiativ været et rigtig godt samarbejde med både almen praksis og kommunen, som begge har bakket flot op om projektet. En praktiserende læge har haft en patient, hvor han benyttede sig af tilbuddet. Han meldte tilbage, at initiativet giver mening, men var udfordret af, at EKG først kom via E-Boks nogle dage senere. Lægen vurderede, at det vil kvalificere beslutningen om indlæggelse på Akuttilbud eller hospital markant med den mulighed akut mobillab giver. I det tilfælde, hvor han brugte tilbuddet, endte patienten på Akuttilbuddet og blev også hjemsendt derfra uden indlæggelse”.

Projektgruppen vurderer ud fra ovenstående småskalatest, at initiativet er værdifuldt og med fordel kan testes i større skala.

Fysisk overlevering af standardjournalnotat og sygeplejefaglig udredning ved indlæggelse

Vurderingen er, at initiativet vurderes at kvalificere indlæggelserne ift. kun at indlægge, når nødvendigt ud fra at øget faglighed og rettidig kommunikation om status forud for, og årsagen til indlæggelse, giver mere sammenhæng og bedre patientforløb.

Intensivering af brug af opfølgende hjemmebesøg

Projektgruppen vurderer, at det giver god mening at fortsætte, og det vurderes som en ”billig” indsats ift. at forebygge (gen)indlæggelser, og bidrager samtidig med at koordinere og skabe sammenhæng og overblik over komplekse forløb.

Initiativet vedrørende etablering af et lærings- og forbedringsteam vurderes desuden af projektgruppen at have haft afgørende betydning for opbygning af relationer, fælles viden og som driver for projektgruppens medlemmer i forbedringsarbejdet. Betydningen af de forskellige initiativer er illustreret i følgende figur:

Audit som redskab til læring og identificering af forbedringsområder

Der er udført 8 tværsektorielle audits og herved auditeret på 80-90% af samtlige indlæggelser og genindlæggelser i projektsammenhæng i projektperioden. Alle audits er gennemført med deltagelse af repræsentanter fra både almen praksis, hospital og kommune. Der er anvendt et fælles auditredskab og der er lagt stor vægt på læringsperspektivet i auditeringsprocessen. Hver audit har haft en varighed på ca. 2 timer.

Det ses tydeligt gennem auditeringen, at der ved projektets start var (gen)indlæggelser som kunne forebygges, mens de indlæggelsesforløb der blev gennemgået ved de sidste audits, blev vurderet som værende nødvendige indlæggelser. Der ses ved auditering, at projektets interventioner medvirker til skabe sammenhæng i patientforløbene, og til at reducere uhensigtsmæssige eller unødvendige (gen)indlæggelser. I det følgende gives eksempler på gentagne fund ved de tværsektorielle audits:

Nødvendige indlæggelser:

I projektperiodens afsluttende fase ses der overvejende indlæggelser, som indenfor nuværende ansvars- og samarbejdsaftaler mellem sektorerne og behandlingsmuligheder i kommunen er nødvendige og dermed ikke for nuværende kan håndteres i primærsektor. Der peges fra projektgruppen på, at flere behandlinger og mere diagnostik burde kunne foretages i borgerens eget hjem eller inden for de kommunale rammer.

Samlet overblik og koordineret indsats ved komplekse forløb og gentagne indlæggelser:

Der peges fra projektgruppen på et ønske om, at der IT-mæssigt udvikles et system, der alarmerer Hospitalet, almen praksis og kommune, når patienter genindlægges indenfor en defineret periode. Lignende system er udviklet, således at ledelsen alarmeres, hvis medarbejdere er sygemeldte x antal gange indenfor en given periode. Der er behov for en målrettet og sammenhængende plan for komplekse patientforløb.

Indlæggelser grundet fald:

Der ses mange indlæggelser grundet fald og brud efter fald. Indlæggelserne er nødvendige, men projektgruppen peger på, at indlæggelserne muligvis kunne have været forebygget gennem en tværsektoriel faldforebyggelsesindsats.

Behov for medicingennemgang i forbindelse med udskrivelse:

Der ses bl.a. ved udskrivelse efter operationer manglende gennemgang af lange medicinlister med interaktioner, og flere patienter udskrives med uhensigtsmæssig morfica behandling og uden planer for ned- eller udtrapning af smertebehandlingen. Der ses eksempler på, at dette fører til usikker gang, fald og genindlæggelser. Projektgruppen anbefaler, at der i forbindelse med udskrivelse laves en medicingennemgang og en plan for patientens medicinering. 

Demente:

Der ses flere eksempler på, at patienter med demens eller demenssymptomer indlægges med konsekvenser for patienternes almene tilstand i form af bl.a. nedsat funktionsniveau. Projektgruppen ser potentiale i, at der arbejdes med en tværsektoriel indsats for demente. Indsatsen kan med fordel omfatte forebyggelse af indlæggelser, sikring af særlige forhold for demente ved nødvendige indlæggelser og udvikling af nye muligheder for alternative udrednings- og eller behandlingstiltag i kommunalt regi.

Skæve væsketal som bagvedliggende mønster ved forebyggelige indlæggelser:

Der ses ved flere indlæggelser og genindlæggelser, at patienterne har lavt natrium eller skæve væske tal, som er behandlingskrævende. I flere tilfælde opdages dette tilfældigt ved genindlæggelser, og vurderes at have haft konsekvenser for patienterne som f.eks. fald, dehydrering og almen utilpashed. Projektgruppen ser et forbedringspotentiale i, at der altid tages standard væsketal ved indlæggelse i Akut modtagelsen på ældre medicinske patienter. Deres skrøbelige tilstand kan være klinisk svær at vurdere, og blodprøverne kan kvalificere udredning og behandling. Projektgruppen forslår yderligere, at der ved ophold på Akuttilbuddet og Riishøj som en del af udredningen måles standard væsketal med det formål tidligt at opspore begyndende sygdom og forebygge indlæggelser.

Ændrede samarbejdsmønstre i ferieperioder:

Der ses i ferieperioder eksempler på, at den samlede indsats i sundhedsvæsenet udfordres af at almen praksis holder ferie, og man ikke er opmærksomme på dette i både kommunalt og hospitals regi. Trods det, at almen praksis altid henviser til kolleger, så sker der tab af kontinuitet og informationer. F.eks. ses der eksempler på, at INR som anvendes til styring af behandling af patienter i behandling med blodfortyndende medicin ikke måles rettidigt, idet patientens egen læge ikke ser ordinationen fra hospitalet grundet ferie og helligdage. Patienten indlægges, hvilket kunne have været forebygget ved, at der fra hospitalets side blev ordineret blodprøver til måling ved Mobil lab, og til vurdering ved udskrivende afdeling. Der ses yderligere tab af koordinering og information grundet ferieafvikling i udskrivningsenheden.

Anbefaling om IV udbredes til kommune behandling:

Muligheden for at kunne give IV i kommunalt regi vurderes som en vigtig del ift. at kunne reducere antallet af genindlæggelser. Området undergår aktuel politiske forhandlinger, hvorfor initiativet ikke er integreret i dette projekt.

Multisyge patienter med høj komorbiditet:

Der tegner sig et gennemgående billede af, at de patienter, som udskrives fra Aalborg Universitetshospital til Akuttilbud Aalborg og Riishøjcenteret, er alvorligt syge, skrøbelige ældre mennesker med høj komorbiditet. Målgrupperne til de to kommunale tilbud er forskelligt defineret. Der er, jf. bilag 1, stor forskel i de sygeplejefaglige ressourcer og behandlingsmæssige muligheder på de to tilbud. Kommunens myndighedsafdeling visiterer til de to kommunale tilbud.

Der er ifølge Myndighedsafdelingen ingen forskel på, hvilke patienter der i praksis visiteres til Akuttilbud Aalborg eller Riishøj, da patienternes ofte ustabile tilstand efter en udskrivelse desværre umuliggør denne differentiering.

Evaluering

Projektet har genereret mange erfaringer og vigtige læringspointer vedr. det tværsektorielle samarbejde og erfaringer med tværsektorielle forbedringsprojekter. I de følgende 2 afsnit redegøres der for hhv. projektgruppens og projektledelsens erfaringer og læringspointer.

Projektgruppens erfaringer og læringspointer

Med det formål at skabe læring om, hvordan projektmedlemmerne har oplevet at deltage i projektarbejdet og projektets processer, er gennemført i alt 8 semistrukturerede, individuelle interviews af repræsentanter fra projektgruppen. Der er i udvælgelsen søgt at skabe balance mellem deltagerne fra hhv. almen praksis, hospital og kommune, samt mellem repræsentanter fra ledelsen og medarbejderne, herunder læger og sygeplejefagligt personale. I følgende skema vises, hvilke projektmedlemmer der er interviewet.

Projektgruppens medlemmer er interviewet vedr. deres oplevelser i forbindelse med projektet. De interviewedes oplevelser er kategoriseret inden for 3 temaer. Der er i afsnittet søgt at underbygge med citater fra alle projektmedlemmers oplevelser.

Betydningen af projektet for patienter og patientforløbene

Projektgruppen angiver samlet, at prøvehandlingerne konkret har medvirket til øget kvalitet i patientforløbene og for den enkelte patient:

"Det, vi gør anderledes nu ift. inden projektet, er at vi nu har både noget data i form af værdier, men at man også har sit faglige skøn, så det er en kombination af begge dele. Førhen var det primært det faglige skøn, - ”jeg tænker, der er et eller andet galt”. Vi har fakta nu, så vi handler ikke på vores antagelser, men på, hvad vi ved”. (Maria Rasmussen, Forløbskoordinerende sygeplejerske, Riishøjcentret, Aalborg Kommune)

Oplevelsen af den øgede kvalitet i de kliniske forløb er gældende for alle faggrupper på tværs af sektorerne:

”Det betyder for patienten, at de får et langt bedre forløb. Patienterne vil opleve, at det er meget mere velkoordinerede forløb, og de vil opleve, at der er en langt større sammenhæng, når de går fra deres praktiserende læge til kommunen og bliver indlagt på sygehuset” (Helle Skou, Alment praktiserende læge og formand for PLO Aalborg)

Projektgruppen peger bl.a. på, at prøvehandlingernes betydning for kvaliteten i patientforløbene ses i konkrete patientforløb gennem auditering, men også opleves af klinikerne i praksis. Følgende citat understøtter dette:

”Med epikrisen i hånden kan jeg som vagtlæge tage mere kvalificerede beslutninger og medvirke til bedre og mere hensigtsmæssige patientforløb”. (Charlotte Lønskov, Almen praktiserende læge og vagtlæge, Aalborg)

Betydningen af projektet for samarbejdet på tværs

Der er stor enighed blandt projektgruppens medlemmer om, at samarbejdet på tværs og den fælles viden omkring de fælles patienter er styrket og udviklet igennem projektet:

”Det mest lærerige har været at få indsigt i hinandens verdener og at gennemgå forløb via audit, hvor vi kunne se nogle patientforløb igennem og se, hvor faldgruberne er i forhold til, om de er blevet indlagt, hvor de ikke skulle have været indlagt, om de var blevet udskrevet, før de skulle have været udskrevet. Man får en fornemmelse af, hvor problemstillingerne er”. (Gitte Tolstrup, Sygeplejerske, AMA, Aalborg Universitetshospital)

Det fremhæves desuden, at udviklingen af samarbejdet på tværs opleves som afgørende for kvaliteten i patientforløbene og for sammenhæng, både i konkrete patientforløb og i det samlede sundhedsvæsen:

”Den første og største erkendelse, jeg tænker på, er at vi er alle sammen brikker ind i det her, og når vi bliver sat rigtigt sammen, så får vi bare lavet det helt perfekte puslespil – det her har givet os et samlet sundhedsvæsen” (Henriette Lerche, Leder af Riishøjcenteret, Aalborg Kommune).

Betydningen af din deltagelse i projektet for dig, dine kolleger og/eller dine medarbejdere

Projektgruppen fremhæver, at qua projektets mulighedsrum og involvering af klinikerne er der skabt forandringer, som ikke tidligere har været muligt:

”Det er skabelsen af relationer på tværs af sektorerne og med praktiserende læger, som har battet mest, og så er det det mulighedsrum, der har været i projektet. Skal jeg være helt konkret, så er det det, at blive ”sat fri” til at gøre det, der giver mening, helt ude ved praktikeren. ” (Kathrine Lindegaard Gellert, leder af Akuttilbud Aalborg)

”Det har jo vist sig i forløbet, at bare det at få sat fokus på en problemstilling og få sat en dialog i gang har jo, for os der har været med i projektet, flyttet rigtig, rigtigt meget” (Birgitte Bang Pedersen, ledende overlæge nyremedicinsk afdeling, Aalborg Universitetshospital)

Flere tilkendegiver, at dette ud over at skabe mening og motivation til at arbejde forbedringsorienteret også har været værdiskabende på et organisatorisk niveau:

”Jeg mener, det er utrolig vigtigt, at almen praksis deltager i sådan nogle projekter, og at vi er med fra starten af. Sådan et projekt, som det her. hvor vi taler sammen på tværs, er utrolig værdiskabende for alle, der har deltaget i processen på alle niveauer”. (Helle Skou, Alment praktiserende læge og formand for PLO Aalborg)

Der er produceret 3 mindre film, som sammenfatter projektgruppens oplevelser og som frit kan anvendes:

1. Betydningen af projektet for patienter og patientforløbene: https://video.rn.dk/secret/49593774/f91d3db2bd05614f5549bc6a53b14508

2. Betydningen af projektet for samarbejdet på tværs: https://video.rn.dk/secret/49593803/81fa296831c9d948df7c8748e4851f7a

3. Betydningen din deltagelse i projektet for dig, dine kolleger og/eller dine medarbejdere: https://video.rn.dk/secret/49593801/bf53ecb404cc8167b583c942f644ffef

Projektledelsens refleksioner og læringspointer

Patientperspektivet

Det vurderes helt essentielt at tage udgangspunkt i patienterne og deres erfaringer. Kun patienter kender til hele forløb på tværs (VIVE 2018). Spørg ind til patienternes oplevelser indledningsvist og få deres hjælp til at teste, om de idéer, der arbejdes med, giver mening og værdi for dem.

Inddragelse og indflydelse

Inddragelse af alle parter fra starten i et projekt skaber mulighed for deltagelse og ligeværd, hvilket medvirker til ejerskab. Mulighed for indflydelse er afgørende for meningsskabelse og engagement (Wenger 2013). Dette har betydet, at der er taget hensyn til de forskellige rammer og vilkår, som de involverede arbejder under, og projektledelsen har bestræbt sig på at imødekomme dette, ved f.eks. besøge almen praksis og sikre deres input i processen. Tidlig involvering af almen praksis på både PLO-niveau og praksiskonsulent-niveau vurderes at have gjort en afgørende forskel for fremdriften i projektet og muligheden for at teste og implementere nye tiltag. Yderligere har deltagelsen af almen praksis i alle projektets faser styrket kvaliteten i projektets ændringsideer, muligheder for test og implementering.

Det anbefales ud fra ovenstående, at almen praksis altid involveres, så tidligt som overhovedet muligt i udviklingsprojekter, og dermed deltager i alle faser af et udviklingsprojekt. Det anbefales, at der afsættes økonomiske ressourcer til, at deltagelsen af repræsentant fra almen praksis muliggøres, og at der i øvrigt tages hensyn til de særlige vilkår og rammer, der er for arbejdet i almen praksis.

I projektet har det konkret betydet, at alle relevante parter ligeværdigt har bidraget og samarbejdet konstruktivt omkring fælles tværsektorielle problemstillinger (Haugland 2002).

Tværsektoriel projektledelse og ledelsesengagement

Tværsektoriel ledelse af projektet har haft betydning for både følgeskab og for opbygning af fælles viden og læring. Den tværsektorielle ledelse i ”Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser” har haft en faciliterende rolle og har arbejdet bevidst for at skabe fælles læring og udvikling i projektet. Det har tillige fremmet tillid og respekt på tværs af alle involverede aktører.

Engagement, involvering og ikke mindst opbakning fra enhedernes ledelsesrepræsentanter i projektarbejdet har været altafgørende for, at der i praksis er sket udvikling og forbedringer. Ledelsens evne til at sikre motivation og involvering af medarbejderne igennem hele projektperioden og især efterfølgende har betydning for, om projektets forbedringspotentialer indfries og fastholdes fremover (Seemann og Gustafsson 2016).

Mulighedsrum

Fælles tværsektoriel ledelse, fælles økonomi og fælles mål kan skabe muligheder for delt indflydelse, fælles forståelse, læring og udvikling. Rummet for udfoldelse af mulighederne betyder samtidig accept af, at projektets genstandsfelt er en ”black box” uden forkromede og store projektbeskrivelser med allerede beskrevne prøvehandlinger og konkret definerede interventioner, som ønskes implementeret.

Dermed skal der fra direktørniveau være tillid til, at ledere og medarbejdere sammen kan skabe forståelse for en fælles problemstilling, og - i et forbedringsorienteret set-up - finde de bedste løsninger på tværs, som alene prioriteres, testes og implementeres, hvis de giver mening og værdi for patienten.

Anvendelse af data som motivationsredskab

Anvendelse af håndgribelige fælles data giver overblik og fungerer for alle parter som et redskab, der kan drive et projekt mod opnåelse af fælles definerede mål. I projektet er der anvendt både kvantitative og kvalitative data. De kvantitative data har bidraget i arbejdet med at følge og sikre målopfyldelse, mens de kvalitative data har skabt fælles læring og forståelse, som har motiveret deltagerne i projektet og givet muligheder for at kvalificere projektarbejdet væsentligt. Indsamling af kvalitative data gennem de tværsektorielle audits har givet situationer med refleksion og læring, der har skabt værdifulde relationer og praksisfællesskaber (Lave og Wenger 1991; Wenger 1998). I dette arbejde er faglige standarder for kvalitet og samarbejde væsentlige for både målsætning, målstyring og afgrænsning af data. Anvendelsen af kvantitative og kvalitative data til løbende forbedringsorienteret evaluering af, om indsatsen giver de ønskede resultater, anbefales fremfor udelukkende kvantitative og/eller afsluttende evalueringer.

Faglige standarder for kvalitet

Definition og enighed om standarder for faglig kvalitet, som de kommer til udtryk i bl.a. tværsektorielle Sundhedsaftaler og interne instrukser for arbejdet med f.eks. ABCDE og dokumentation mv. har været nødvendige retningsgivende pejlemærker i projektarbejdet. Uden eksplicitte faglige standarder er der risiko for både lokal meningsforhandling om kvalitet og stor variation i den faktiske ydede kvalitet (Dahler-Larsen 2013).

Feedback

Løbende feedback mellem alle involverede på forskellige niveauer og ”oversættelse”, så alle oplever at være løbende informeret på rette niveau, har medvirket til fælles ejerskab og dynamik internt i projektet mellem sponsorgruppe, følgegruppe, projektgruppe og praksis. (Wenger 2013). Der er derfor bevidst lavet løbende opsamling og formidling af projektets status, udfordring og succes på en måde, der både er lettilgængelig og letlæselig, således at dette kan videreformidles, og der herigennem kan kommunikeres omkring projektet. Feedback fra sponsorgruppe til projektgruppe har bl.a. virket meget motiverende, og denne kommunikation opleves som en værdifuld driver for projektarbejdet.

Forandringsprocesser er langvarige læreprocesser

Tværfaglige, tværsektorielle og inter-organisatoriske samarbejdsprocesser er ofte stærkt institutionaliserede. Reelle forandringer heri kræver langvarige dialog- og læreprocesser (Seemann 2001, Antoft og Seemann 2001). Projektgruppens arbejde skal derfor organiseres og designes, så der skabes fælles læring, engagement og mulighed for etablering af relationer. Der må fra organisationerne vises en ydmyghed over for, at arbejdet med tværsektorielle forandringsprocesser er arbejde med fundamentale værdi- og kulturforandringer, som har behov for stor og vedvarende ledelsesmæssig opmærksomhed (Alter og Hage 1993). Tværsektorielle samarbejdsprojekter kan dog være i modstrid med politiske ønsker om hurtige forandringer, og behovet for langvarig opfølgning og reel implementering kan derfor negligeres, til fordel for nye tiltag og prøvehandlinger (Krogstrup 2018).

Konklusion

Projekt ”Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser” har været en succes ift. opbygning af samarbejdsrelationer på tværs samt opnåelse af resultater ud fra en fælles målsætning. Det er blevet tiltagende tydeligt gennem projektfasen, hvor mange faktorer der spiller ind ift. at fastholde resultater, og at det kræver fortsat ledelsesmæssigt fokus og opbakning, når projektet overgår til drift. Dybdeimplementering sker med andre ord ikke af sig selv.

De indsatser, som er vurderet vigtigst for målopfyldelse vurderes hensigtsmæssige at udbrede til hele hospitalet og hele Aalborg kommune. Dette kræver formulering af instrukser ift. nye arbejdsgange samt undervisning af og meningsdannelse i flere forskellige personalegrupper på tværs.

I forhold til økonomi i projektet konkluderes, at projektmidler skal bruges med omtanke, og at det i mange tilfælde ikke er nødvendigt med meget for at kunne udvikle sammen. Det nytter eksempelvis ikke at kunne projektansætte en forløbskoordinerende sygeplejerske, selvom det kan dokumenteres at bidrage til målopfyldelse, hvis ikke initiativet prioriteres og understøttes, når projektet går i driftsfase. Det er dog i projektet blevet tydeligt, at det er nødvendigt med midler til aflønning af deltagere fra almen praksis, der ikke er praksiskonsulenter + patienter og pårørende i forhold til eventuel tabt arbejdsfortjeneste og transport.

Der er udarbejdet en PIXI udgave af rapporten inkl. projektledelsens anbefalinger til fastholdelse og udbredelse – Se bilag 12

Bilagsliste

Bilag 1. Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen
Bilag 2A: Guide til feltobservationer
Bilag 2B: Sammenfatning af alle feltstudier
Bilag 3: Interviewguide
Bilag 4A: Auditskabelon
Bilag 4B: Skabelon til læringspointer ved tværsektoriel audit
Bilag 5: Projektgruppens egen-evaluering af de enkelte indsatser
Bilag 6: Pjecen ”På vej hjem fra hospitalet – en vejledning til patienter og pårørende efter udskrivelse”
Bilag 7: Plakater vedr. opfølgende hjemmebesøg
Bilag 8: Model for projektets udviklingstrin
Bilag 9: Links til artikler, radio og TV vedrørende projektet
Bilag 10: Data i form af SPC-diagrammer
Bilag 11: Funktionsbeskrivelse for forløbskoordinerende sygeplejerske på Riishøj
Bilag 12: Pixi udgave af rapport inklusiv projektledelsens anbefalinger til udbredelse og fastholdelse