Mere livskvalitet og færre genindlæggelser

Det er ikke kun borgerne, som oplever de positive forbedringer der er fulgt i kølvandet på dette samarbejde.

Både ledere og medarbejder i kommunen er også meget glade for samarbejdet, der har været med til at løfte og forbedre den støtte, som kommunens borgere med KOL modtager i eget hjem.

Med selvbehandlingsplanen som omdrejningspunkt

Et af de elementer i LKT-samarbejdet, som man i Jammerbugt Kommune har lagt mange kræfter i, er arbejdet med selvbehandlingsplanen.

Hvis en borger med KOL får en selvbehandlingsplan, betyder det meget kort fortalt, at han eller hun allerede på forhånd har fået udskrevet den medicin, som der kan opstå behov for, hvis der sker en akut forværring af borgerens KOL. (Det kan for eksempel være en speciel type penicillin).

Derfor har man i Jammerbugt Kommune lagt mange kræfter i at gennemgå mange af de borgere med KOL, som findes i kommunen. Både dem som også modtager telecare og dem, som på anden vis er tilknyttet hjemme- og sygeplejen i Jammerbugt.

- En af vores KOL-sygeplejersker undersøgte simpelthen systematisk hver borger med KOL for at vurdere, om det gav mening med en selvbehandlingsplan, og hvis det gjorde, tog hun fat i den praktiserende læge, så planen kunne blive ført ud i livet, forklarer Jette Simonsen, der er sygeplejeleder i Sygeplejen i Jammerbugt Kommune.

Det kræver nemlig en læge at få lagt en selvbehandlingsplan for en borger, og mange af lægerne i Jammerbugt Kommune antog, at det krævede en specialist at lave selvbehandlingsplanerne. Men igennem LKT KOL har man nu fået opbygget mere viden – blandt andet, om at de praktiserende læger gerne må lave selvbehandlingsplaner, så nu kører samarbejdet med almen praksis på skinner.

Større tryghed for borgerne

Sygeplejerskens arbejde med at gennemgå borgere med KOL har skabt større tryghed hos borgerne. Ikke alene fordi de nu har erfaret, hvad kommunen kan hjælpe med, men mindst lige så meget fordi de har oplevet at møde specialiserede KOL-sygeplejersker, som i den grad ved, hvad de har med at gøre.

Samtidig er der flere borgere, som er blevet meget mere selvhjulpne, fordi deres behandling er blevet mere struktureret. Enkelte er begyndt at motionere mere, og mange kommer i det hele taget mere ud af huset. Nogle borgere har endda fået mod på at rejse, fordi de med selvbehandlingsplanen (og ditto medicin) i kufferten føler sig trygge nok til at kunne håndtere eventuelle akutte forværringer på egen hånd.

- Vores sygeplejersker har også talt med mange pårørende, som er utroligt glade for selvbehandlingsplanen. Den giver dem mere ro til “bare” at være pårørende, fordi meget mere kan klares i hjemmet og tages i opløbet, fortæller Jette Simonsen.

Færre indlæggelser

I Jammerbugt Kommune oplever både borgere og medarbejdere i sygeplejen, at færre borgere med KOL ofte tager turen til og fra hospitalet, sammenlignet med tiden inden man introducerede selvbehandlingsplanen.

Der eksisterer dog ikke data, som underbygger denne oplevelse, men i Sygeplejen har man gennemgået flere af de patienter, som der er blevet lavet selvbehandlingsplaner på, og i alle de tilfælde kan man se, at der går længere tid imellem, at borgerne får det så dårligt, at de skal på hospitalet.
- Jeg er sikker på, at det er selvbehandlingsplanen, som vi kan takke for ændringen. Med den i hånden kan vi meget bedre hjælpe borgerne i gang med medicinen, hvis borgeren begynder at få det dårligere. Derved kan vi ofte undgå forværring, og derfor bliver det ikke nødvendigt at sende dem videre på hospitalet, forklarer Jette Simonsen.

Samarbejde på tværs er værdifuldt

- Sten på vejen viser sig jo ofte at være fordi man ikke kender hinandens arbejdsfelter, smiler Jette Simonsen.

Og netop disse sten har kommunens deltagelse i LKT KOL været med til at rydde af vejen.

- Undervejs er vi alle sammen blevet klogere på, både hvad der kan lade sig gøre det ene sted og det andet sted, og især hvordan vi bedst kan få det hele til at spille sammen. Samtidig er det selvfølgelig også altid godt, at denne type samarbejde skaber nogle gode relationer, og det gør samarbejdet endnu nemmere, afslutter Jette Simonsen.

Baggrundsinformation - hvad er LKT?

Et LKT er et nationalt netværk, som arbejder med forbedringer inden for et konkret område, i dette tilfælde er formålet at forbedre patientforløbet for borgere med KOL.

Lokalt består et lærings- og kvalitetsteam af tværfaglige forbedringsteams med fagpersoner og ledere fra forskellige sektorer, samt en ekspertgruppe med kliniske eksperter der sammen formulerer målene for forbedringsarbejdet.

I løbet af to år skal forbedringsteamsene arbejde med specifikke indsatser og mål samt verdensdele deres resultater på nationale læringsseminarer med teams fra øvrige regioner.

Kontakt

Jette Simonsen - Sygeplejeleder i Sygeplejen i Jammerbugt Kommune - jtt@jammerbugt.dk 

Monica Guldager Terkelsen - Specialkonsulent - Mennesker og Organisation - mote@rn.dk 

Edith Søndergaard Kristensen - Forfatter - Mennesker og Organisation - edsk@rn.dk