Samarbejdsprojekt om færre (gen)indlæggelser

Projektet »Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser« er et samarbejdsprojekt mellem Aalborg Universitetshospital, Region Nordjylland, Aalborg Kommune, patienter, pårøende og almen praksis. Projektet er forankret i den fælles direktørkreds, der har stærke ambitioner om at skabe bedre patientforløb på tværs af sektorerne i et tæt samarbejde omkring fælles mål.

Det overordnede mål er at reducere antallet af hensigtsmæssige (gen)indlæggelser af komplekse medicinske patienter fra to kommunale enheder med henholdsvis akutte og midlertidige pladser. Der arbejdes med ændringer af arbejdsgange under overskrifterne

1) Forebyggelse på tværs
2) Rettidig kommunikation
3) Ansvar på tværs
4) Læring på tværs.

Projektgruppen er sammensat tværfagligt og tværsektorielt med en blanding af ledere og medarbejdere, hvilket giver gruppen både beslutningskraft og viden om, hvor »skoen trykker« i det daglige, patientnære arbejde.

Prioritering, test og evaluering

Projektgruppen prioriterer, tester og evaluerer nye arbejdsgange med afsæt i fælles mål, fælles økonomi og fælles projektledelse med en projektleder fra kommunen og en projektleder fra hospitalet. Der arbejdes ud fra en forbedringsorienteret tilgang og metode, som har skabt ejerskab, motivation og engagement i forhold til at teste nye interventioner.

Projektformen forudsætter, at sektorerne »blotter« sig for hinanden i forhold til data og uhensigtsmæssigheder. Sidstnævnte er i projektet sket via feltobservationer på afdelinger på hospitalet og i kommunale enheder, via pårørendes fortællinger og gennem tværsektoriel audit af fælles forløb.

Det vigtigste budskab fra de pårørendes fortællinger er, at »der mangler en vognstyrer«. De pårørende oplever, at systemerne ikke snakker sammen, og at der er for mange aftalepartnere. De pårørende har også et budskab om, at »Al den behandling, der kan foregå i kommunen, bør foregå der, specielt i forhold til demente og andre skrøbelige borgere«.

Gennem feltobservationerne er det blevet tydeligt, at kommunens sygeplejersker i mange tilfælde står alene og mangler lægefaglig sparring og beslutningskraft i tilspidsede situationer. En naturlig konsekvenser indlæggelse i situationer, der ellers kunne have været håndteret i primærsektor.

Deling af data og pårørendes oplevelser har givet et fælles afsæt og en fælles forståelse for forbedringsarbejdet. Sidstnævnte synes at have haft den effekt, at forsvarsmekanismer og modstand er dæmpet på tværs af sektorerne, og der er opbygget tillid og respekt i samarbejdsrelationerne.