Når siloerne bliver utætte: Sundhed på tværs

Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser

De ældre og svage borgere, der har brug for hjælp fra sundhedsvæsenet, falder alt for tit ned imellem to stole, fordi en ”silo” ikke taler godt med de andre.

Det problem har projektet ”Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser” taget fat i. Her er Aalborg Universitetshospital, Aalborg Kommune og Praktiserende Lægers Organisation (PLO) gået ind i et ligeværdigt samarbejde for at gøre livet lettere, bedre og mindre stressende for både patienter og pårørende. Resultatet er forbedret livskvalitet. 

Projektet har involveret medarbejdere, ledere og direktører fra alle tre sundhedssektorer, og i alt har omkring 750 personers arbejde været berørt af projektet, der kort fortalt går ud på at undgå, at ældre patienter bliver kastebolde imellem kommune, hospital og egen læge.

Fælles projektledelse: Charlotte Laubek - Aalborg Kommune og Rikke Beckermann - Aalborg Universitetshospital udgør den delte projektledergruppe i projektet. 

På blot fire måneder er det lykkedes at reducere antallet af indlæggelser fra Rishøjcenteret og Akuttilbud Aalborg med godt 20 %. Det er blandt andet disse initiativer, som har været med til at rykke på det tal:

• Ansættelse af en forløbskoordinerende sygeplejerske på Rishøjcenter Aalborg
• Epikriser sendes hjem sammen med patienten (både elektronisk og fysisk)
• Der er blevet oprettet en direkte, telefonisk hotline imellem sektorerne, så man altid kan ”ringe til en ven”, hvis der opstår tvivlsspørgsmål omkring en konkret patient
• Mobil blodprøvetagning så patienterne kan blive i eget hjem eller på plejecenteret når der skal tages blodprøver

Akuttilbud Aalborg er et tilbud for borgere, der er pleje og behandlingskrævende, men ikke har behov for en sygehusindlæggelse. Der er 23 pladser og stedet er sygeplejebemanding døgnet rundt. Riishøjcenteret er et kommunalt tilbud til borgere, der midlertidigt har behov for pleje eller aflastning i en periode, her har de 40 pladser. De to steder er udvalgt til projektet, fordi de er fra de to steder, at man i Aalborg Kommune sender flest borgere på hospitalet.

Der er også en række positive sideeffekter af projektet. Patientsikkerheden er blevet forbedret, fordi de kun indlægges, når det er nødvendigt. Medarbejderne er blevet endnu mere kompetente, og de bruger hinanden på tværs af sektorer.

Projektet er også meget meningsfuldt at arbejde med, fordi alle kan se, at det gavner patienterne og de pårørende. Og den slags skaber arbejdsglæde og tilfredshed.

En ny måde at tænke samarbejde

På konferencen understregede Lisbet Lagoni - sygeplejefaglig direktør Aalborg Universitetshospital, Jan Nielsen – direktør for Ældre- og Handicapforvaltningen i Aalborg Kommune og Helle Skou – formand for PLO Aalborg, at projektets force er, at man har formået at samle ressourcerne i projektet og bruge dem der, hvor de gavner borgerne mest.

For direktørerne er læringen af projektet, at det er ikke nok, at man koordinerer på tværs. Det skal derimod være fuldstændig gnidningsfrit for patienten, uanset hvor i et forløb han eller hun befinder sig.

Alle de involverede parter er enige om en ting: man har udviklet en ny måde at tænke samarbejde på, og det er det, der har været den afgørende faktor for projektets succes.
Samarbejdsmodellen bygger på følgende principper:

• Ligeværdig deltagelse
• Gensidig tillid
• Fælles økonomi
• Tydelig og involveret ledelse
• De gode ideer findes hos frontlinje personalet og deres ledere
• Masser af kommunikation

Undervejs i projektet er det blevet tydeligt, at en af forcerne ved denne måde at arbejde på er, at man har involveret de forskellige niveauer i ”den gyldne trekant” – både topledelse, chefniveauet, driftslederne og frontpersonalet.

Man kan opfatte projektet som et eksempel på et paradigmeskifte i måden at tænke samarbejde på med fokus på sociale læreprocesser både på individniveau og organisatorisk. Samarbejdet er blevet drevet af en fælles, faglig ambition og af frontpersonalet, der er blevet ”sat fri” til at finde de gode løsninger.

På den måde er samarbejdet blevet meningsfyldt for alle, og der er blevet etableret et stærkt, fælles ejerskab for processen og resultaterne.

Den vigtige inddragelse af patienter og pårørende

Den patientgruppe, som projektet drejer sig om, er ældre, multisyge mennesker. Derfor har man i projektet valgt at inddrage pårørende frem for patienterne selv, i udviklingsarbejdet.

Lone Holmgren har deltaget i projektet som pårørende til sin mor, som har oplevet at være kastebold frem og tilbage i systemet. På gårsdagens konference var hendes vigtigste pointer:

• Husk de pårørende og pas på dem, for de bliver også kastebolde rund i et system
• Se på den hele patient i stedet for kun at kigge på isolerede symptomer eller cpr nummer
• Der er behov for tovholdere på patienternes forløb, så de pårørende kan koncentrere sig om at være pårørende og ikke koordinatorer
• Ressourcer bliver spildt, fordi der sættes mange initiativer i gang i de forskellige siloer, og der koordineres ikke

Lone Holmgren - pårørende og medlem af projektgruppen.

Kan projektet udbredes til alle?

Der er nogle ”sikre vindere” iblandt ideerne i projektet. En af dem er det at sende epikrisen med patienten hjem med det samme. Den ide er man gået i gang med at implementere på hele Aalborg Universitetshospital, og man forventer at gennemføre dette afledte projekt i løbet af 2019.

Samtidig er det vigtig at huske, at ja, der er gode ideer som kan kopieres af eksempelvis andre kommuner eller afdelinger, men projektet har også vist, at den lokale kontekst og den lokale forankring er vigtig. Den gensidige tillid og det gensidige samarbejde er essentiel, hvis man lykkedes med et forbedringsprojekt som dette.