Én skadet patient er en for meget!
Patienternes perspektiv
Konferencen blev åbnet med Ivar Petersens patienthistorie: For 3 år siden fik Ivar Pedersens søn Hans Michael Graham Petersen meningitis med dødelig udgang. I perioden umiddelbart efter Hans' død var de pårørende ikke klar over, at der var blevet begået fejl i forbindelse med det forløb som endte så tragisk.Da familien i ugerne efter sønnens død blev opmærksomme på det, besluttede de, at de ikke ville pege fingre, de ville i stedet arbejde på at finde en ny mening med livet, og denne mening blev at redde den næste meningitispatient.
Derfor valgte Ivar Pedersen og flere andre pårørende at gå med i en regional analyse omkring diagnosticering af meningitis. Denne analyse var med til at afføde et arbejde med blandt andet læringssystemer og med Risikomanagernes opgave. Ivar Petersen er også endt med at blive patientambassadør.
- Hvornår skal man inddrage patienter og pårørende? Det er ikke altid og til alting, men der er mange situationer, hvor det giver rigtig god mening, fortæller Iver Petersen. – Patienterne har naturligvis et overblik over hele forløbet. Samtidig kan vi som patienter stille de spørgsmål, som man skal være udenforstående for at kunne stille. På den måde kan de pårørende også fungere som djævlens advokat, og det er det, patientens eller den pårørendes stemme kan bidrage med, forklarer Ivar Petersen– Det sidste, gode argument for at inddrage patienter er, at det kræver en enkel, transparent dagsorden, og det er gavnligt, fordi der tit er meget politik indenfor sundhedsvæsenet, og patientperspektivet er renset for politik. Vi vil bare redde den næste, afslutter Ivar Pedersen.
Sammen om patientsikkerheden
På baggrund af flere tragiske hændelser, hvor unge mennesker, heriblandt Ivar Pedersens søn, endte med at dø af meningitis, gik Region Hovedstaden i 2017 i gang med en stor, tværfaglig analyse af regionens diagnosticeringspraksis.
Perle Darsø er overlæge i Enheden for Kvalitet i Region Hovedstaden, og hun præsenterede de vigtigste resultater af det arbejde på konferencen.
- Når man står med en UTH skal man huske at stille sig selv det spørgsmål "hvad kan vi lære"? Og da vi igennem en periode på et år kunne få øje på 76 UTH'er, som involverede meningitis, besluttede vi, at der var et behov for at dykke ned i området, fortæller Perle Darsø.
Fælles for de 76 UTH'er var, at man havde været for langsom til at diagnosticere. Og det var et af de punkter, som man fokuserede på.
- Vi valgte at invitere de pårørende og patienterne med ind i processen, fordi vi mente, at de kunne forbedre resultatet. Og vi var aldrig nået så langt, hvis vi ikke havde haft de pårørende og patienterne med i arbejdsgruppen, forklarer Perla Darsø.
Under analysen kom arbejdsgruppen frem til syv problemområder:
- Hjemsendelse af uafklarede patienter
- Manglende inddragelse af patienter og pårørendes viden
- Utilstrækkelig viden om meningitis
- Prøvetagning som forsinkende barriere
- Utilstrækkeligt team-arbejde
- Uklarhed om genhenvendelse
- Manglende vaccination
I hele arbejdet er der blevet fokuseret på inddragelse af både frontpersonale, patienterne og de pårørende. Samtidig har man haft fokus på at følge op og arbejde med fastholdelse. Blandt andet er der på baggrund af analysen blevet udviklet et e-læringsprogram som er obligatorisk for frontpersonalet i akutmodtagelserne i Region Hovedstaden.
Man har også ændret på retningslinjerne for tilkald af mobilt akutteam, så en indikation for tilkald kan være bekymring hos patient eller pårørende. Der er også arbejdet med bl.a. simulationstræning, prøvetagning og retningslinje for ikke at sende patienter med uafklarede blodprøver hjem.
På nuværende tidspunkt er man godt i gang med at implementere de handlingsplaner, som er kommet ud af analysearbejdet. Der er data som indikerer at ændringerne har en effekt, og man er gået i gang med at arbejde mere generelt med, hvordan man skaber læring med afsæt i af erfaringerne med UTH'er.
Hvad kan sundhedssektoren lære af Det Kongelige Teater?
Svaret på det spørgsmål er: systematik omkring sikkerhed. Line Hauger er produktionschef i Operahuset på Det Kongelige Teater, og hun fortalte om, hvordan Operaen har opbygget et stærkt sikkerhedssystem i sine produktioner, som vi kan hente inspiration i, når vi arbejder med sikkerhed.
- Vi har haft alvorlige ulykker under vores produktioner, og dem har vi lært af, fortæller Line Hauger. - I dag indberettes alle ulykker og nærved-ulykker. Og vi har fået opbygget en helt ny sikkerhedskultur på Det Kongelige Teater, hvor alle i dag føler ansvar for både sikkerhed og kvalitet, fortsætter hun.
Et af midlerne har været systematiske risikovurderinger foretaget på hver eneste scenografi – også når scenografier flyttes fra prøvelokale til scenen. Alt gennemgås ved hjælp af en tjekliste, og alle potentielle risici noteres. Hvis ikke en sikkerhedsbrist er udbedret, bliver der ingen forestilling – der bliver hellere gået på kompromis med kunsten end med sikkerheden.
Der er mange forskellige grupper involveret i opsætning af en opera – lige fra teknikere til kor, solister og statister. Alle har ret til at sige "stop – jeg føler mig ikke tryg ved situationen" – det er der meget respekt for. Mantraet er "hellere en gang for meget end en gang for lidt", når det gælder sikkerheden. Line Hauger pointerede, at det er vigtigt med en transparent sikkerhedskultur.
Inden præmiere på en forestilling gennemgås sikkerheden af en ekstern scenemester, så det sikres, at de, der har stået i produktionen i lang tid ikke er blevet 'hjemmeblinde' og har overset noget. Sikkerheden skal være fuldstændig på plads før en præmiere, for som Line Hauger afslutter sit oplæg: - Når det virkelig gælder, så slukker vi jo også lige lyset.
Sessioner: nedslag i arbejdet med sikkerhed og patientinddragelse
På konferencen var der både for- og eftermiddag mulighed for at deltage i forskellige sessioner:
Fælles mål, Fælles ledelse, Fælles økonomi: Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser
Aalborg Universitetshospital, Aalborg Kommune, patienter, pårørende og almen praksis. Alle har de været involveret i arbejdet med at forebygge genindlæggelser.
Projektets to projektledere, Rikke Beckermann (Aalborg Universitetshospital) og Charlotte Laubek (Aalborg Kommune) og Lone Holmgren (pårørende) præsenterede projektets metode og resultater:
Der arbejdes ud fra fælles mål, fælles ledelse og fælles økonomi. Det overordnede mål er, at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser af komplekse medicinske patienter fra to kommunale enheder med henholdsvis akutte og midlertidige pladser.
Du kan læse meget mere om projektet her.
Patientsikkerhed og flytning
Risikomanagere Dorthe Leth og Inge Selchau Jørgensen fra Aarhus Universitetshospital fortalte om den proces som hospitalet har været igennem de seneste tre år: Hospitalet er flyttet til ét nyt, stort samlet hospital i Skejby. Dette har medført ny fysik, nye koncepter, nye arbejdsgange, nye samarbejdspartner og nyt udstyr.
Ambitionen har været at flytte med højeste mulige patientsikkerhed, så ingen patienter blev skadet i forbindelse med indflytningen.
Da der kun findes få erfaringer med, hvordan man kan systematisk kan arbejde med patientsikkerheden i en flytteproces, har hospitalets risikomanagere udviklet og afprøvet en "patientsikkerheds-flyttekasse", der indeholder forskellige metoder og redskaber, der kan anvendes i dette arbejde.
Second Victim
En kvalitativ undersøgelse i Region Sjælland viser, at medarbejdere, der har været involveret i en utilsigtet hændelse, kan have symptomer på at være Second Victim – også selvom hændelsen ikke har ført til alvorlige konsekvenser for patienten.
Dorthe Døhl og Anita Petersen, der er risikomanagere i Region Sjælland fortalte blandt andet, at medarbejdere oplever at være ramt på deres faglighed i en grad, der påvirker deres arbejdsliv såvel som privatliv. Samtidig oplever mange, at den hjælp, de har fået på deres arbejdsplads ikke er tilstrækkelig.
På sessionen blev der stillet skarpt på, hvad Second Victim er, og hvordan det kan komme til udtryk. Du kan læse mere om begrebet Second Victim her.
Undersøgelsen viser også, at selv medarbejdere, som her været involveret i en utilsigtet hændelse, hvor der ikke skete noget med patienten, kan blive meget påvirket af episoden og få symptomer på at være Second Victim. De kan også have brug for at tale om hændelsen og få hjælpe til at håndtere reaktionerne, selvom det kan være svært at få prioriteret hurtig hjælp i en presset og travl hverdag.
Medicin uden skade
Mogens Nielsen der er medlem af Programkomiteen for Medicin uden skade og Tina Berg Jensen fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed fortalte om det danske "Medicin uden skade" -program, som udspringer af et initiativ fra WHO.
Formålet med programmet er at reducere antallet af alvorlige, forebyggelige medicineringsrelaterede skader med 50 % indenfor de næste 5 år. Du kan læse mere om det danske program "Medicin uden skade" her.
Inddragelse af patienter og pårørende i analysearbejdet – hvordan, hvornår og hvorfor?
I Region Hovedstaden har de gjort sig nogle erfaringer med at inddrage pårørende i analysearbejde efter alvorlige utilsigtede hændelser, blandt andet i den meningitis-analyse som er beskrevet ovenfor.
Risikomanager Anja Vibe og Sara Haurum Rasmussen fra Region Hovedstaden afholdte en session, hvor der blev drøftet værdi, dilemmaer og mulige barriere ved inddragelse af patienter og pårørende. Det blev også drøftet, i hvilke sammenhænge patienter og pårørende kan inddrages, og hvornår de ikke bør inddrages.
Tak for denne gang og på gensyn næste år til Patientsikkerhedskonferencen 2020.