Aktiv Patientstøtte

En patienthistorie

Mandlig patient. 61 år. Hjertesvigt med en funktion på 15 %. Ny-opdaget KOL. Angstproblematik i forbindelse med sin sygdom. Tidligere ramt af depression.
Patienten har hyppige kontakter til hospitalet, og er tilknyttet både Hjertesvigtsklinikken og Lungemedicinsk Ambulatorium. Han har ofte væske i kroppen, og bliver indlagt på grund af det. Det værste for patienten var, da han fik et KOL anfald og ikke kunne få luft. Han ønsker sig bedre strategier og handleplaner for at kunne håndtere sin hverdag. Samtidig vil han gerne kunne gå på jagt igen, da det er hans store passion.

Samtalerne med sygeplejersken fra Aktiv Patientstøtte fokuserer blandt andet på:

• Det vil være en god ide, hvis patienten bliver henvist til Telecare Nord KOL
• Patienten opfordres til at få lavet en selvbehandlingsplan med ekstra vanddrivende medicin
• Patienten bør få lavet en forebyggende KOL behandlingsplan hos egen læge
• At det er vigtigt, at medicin tages korrekt, og at PEP-fløjten bruges korrekt
• Drøftelse af medicin efter justering, da patienten har brug for hjælp til at forstå den nye ordination
• Kontakt til lokalt sundhedscenter med henblik på holdtræning på enten KOL- eller hjertehold

Patienten giver udtryk for, at han har været glad for at kunne ringe ad hoc for at få afklaret spørgsmål, og siger også, at det har sparet sundhedsvæsenet for henvendelser og eventuel genindlæggelse. Han opfatter Aktiv Patientstøtte som helhedsorienteret: Han bliver guidet de rette steder hen, og det giver ham en stor oplevelse af tryghed. Han er glad, er igen i stand til at gå på jagt, og kan leve det liv han selv ønsker. Patienten har ikke været indlagt siden opstart på forløb hos Aktiv Patientstøtte. 

Hvad er Aktiv Patientstøtte?

Aktiv Patientstøtte er et nationalt projekt, der kører ens i de fem regioner, som har et meget tæt samarbejde i projektperioden (2017 – 2019). Projektet er fuldt finansieret fra staten.
Projektet tilbyder støttesamtaler med sygeplejersker, via telefon, til patienter med høj risiko for genindlæggelse eller akut indlæggelse – oftest multisyge kronikere. Patienterne findes via en model, der ved hjælp af data fra Landspatientregistret og PAS beregner risikoen. Modellen er udviklet specifikt til projektet af Region Sjælland.

Region Nordjyllands BI afdeling har ansvaret for at finde patienterne, som Aktiv Patientstøtte efterfølgende inviterer til at deltage. Målet med Aktiv Patientstøtte er at sikre patienterne en bedre livskvalitet og bedre mestring af deres sygdom, samtidig med, at antallet af sengedage på hospitalet bliver nedbragt.

- Tilbuddet er det samme over hele landet: vi tilbyder en opstartssamtale som er ansigt-til-ansigt, og derefter telefoniske opfølgningssamtaler, i det omfang, som patienten har brug for. Men det er meget forskelligt, hvad vi hjælper den enkelte patient med, fortæller Birgitte Hoflund Elkjær, der er ledende sygeplejerske i Aktiv Patientstøtte.

Samtalerne kan eksempelvis dreje sig om:

• Information om tilbud i egen kommune eller kontakt til visitatorer
• Rygestop, vægttab eller mere motion
• Hvordan patienten bedre kan blive i stand til at passe sit job/flexjob
• Kontakt til patientforeninger eller grupper af frivillige
• Forberedelse forud for et besøg hos egen læge eller hospital.

- Vi er nu så langt, at vi er begyndt at kunne afslutte de første patienter. Og selvom vi stadig er et sted i projektet, hvor det er for tidligt at tale om deciderede resultater, så får vi rigtig mange gode tilbagemeldinger fra patienterne om, at Aktiv Patientstøtte har hjulpet dem til at nå deres mål. Det er med til at gøre det meget meningsfuldt for os som arbejder i projektet, selvom vi ikke har så meget ”direkte” patientkontakt, som vi har haft i andre stillinger, smiler Birgitte Hoflund Elkjær.

Godt begyndt er halvt fuldendt 

Fordi Aktiv Patientstøtte er et nationalt projekt, har det tværregionale samarbejde været vigtigt for, at projektet kom godt fra start.

Planlægningen tog for alvor fart i begyndelsen af 2017, og der var en temmelig kort og intensiv forberedelsesperiode efter at de første sygeplejersker blev ansat og til patienterne kunne inviteres. Alle sygeplejersker har fået den samme kompetenceudvikling, der er udviklet et IT-system til journalføring og datahåndtering og der er vedtaget en ramme for hvordan der skal arbejdes med performance management. Det er en ledelsesmetode, hvor man med det fælles mål for øje arbejder struktureret med den enkelte medarbejders - og gruppens samlede performance.

Selvom Aktiv Patientstøtte er et nationalt projekt, har der dog også været plads til regionale fortolkninger, og i Nordjylland er der gode erfaringer med forbedringstavler og tavlemøder:

- I Nordjylland valgte vi at få hjælp fra en regional forbedringskonsulent, som tidligt introducerede os til, hvordan vi kan bruge tavler i et projekt som vores. Vi har eksempelvis brugt en forbedringstavle til at få styr på, hvordan vi får implementeret de nationale instrukser. Det har været godt, fordi opgaven bliver synlig, og vi hele tiden kan følge processen på vores fælles møder, forklarer Birgitte Hoflund Elkjær.

Aktiv Patientstøtte er også et forskningsprojekt, og det betyder, at alle regioner skal inkludere 880 patienter som en del af et randomiseret, kontrolleret studie: halvdelen af disse patienter få tilbudt et støtteforløb i interventionsgruppen, og den anden halvdel havner, via lodtrækning, i en kontrolgruppe.

Blandt andet derfor arbejder Aktiv Patientstøtte også med en data-tavle, hvor de holder et vågent øje med de fælles mål. Det betyder eksempelvis, at der i øjeblikket er et stort fokus på, hvor tæt de på, at ramme de 880 patienter i alt i interventions- og følgegruppen, da det vil betyde, at Aktiv Patientstøtte herefter kan gå over til regulær drift og tilbyde alle interesserede patienter et forløb. Datatavlen er derfor en god ven i Aktiv Patientstøtte.

- Vi er glade for samarbejdet med forbedringskonsulenten, fordi det har hjulpet os med at gøre tingene rigtigt første gang. Samtidig har tavlerne hjulpet os med både styring og med at gøre det synligt for alle, at det her er en opgave vi løfter i flok, selvom der i projektet er et fokus på den enkelte medarbejders resultater, afslutter Birgitte Hoflund Elkjær.