Hjerneskadeområdet

Formålet med Samarbejdsaftalen er, at børn og unge med hjerneskade og deres pårørende tilbydes et effektivt og velkoordineret rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer.

Den første aftale på området blev godkendt i 2013 og omhandlede børn og unge med erhvervet hjerneskade. Den eksisterende Samarbejdsaftale for Børn og unge med hjerneskade er den anden version, og den blev godkendt i december 2018.

Aftalen er indgået mellem regionen og alle de nordjyske kommuner.

I aftalen er der lagt vægt på, at den denne gang dækker både medfødt og erhvervet hjerneskade hos børn og unge, samt at ansvarsområder og kommunikationsformer mellem sektorerne fremstår overskuelige og systematisk. Aftalen har blandt andet som mål, at sikre den rette information til den rette person og til den rette tid. 

Børn og unge med hjerneskade kan ofte have ret komplekse forløb, hvor mange aktører er involveret, og hvor et godt tværsektorielt samarbejde er vigtigt. I aftalen er der derfor fokus på at beskrive kommunikationen mellem alle relevante aktører – hvordan der henvises, følges op og informeres. 

Fremadrettet vil der være én indgang ved en overordnet kontaktperson i hver enkelt kommune, som har ansvaret for kommunikationen med regionen og på tværs internt i kommunen – der kan udpeges andre kontaktpersoner i de konkrete tilfælde. Ligeledes vil der være én indgang til regionen, som vil være til børneafdelingen, hvorunder Neuropædiatrisk Team hører til.

Endvidere er der i aftalen fokus på en løbende opfølgning, da følger efter en hjerneskade ofte først bliver tydeliggjorte i forbindelse med, at omgivelsernes krav til børnene/de unge øges.

Almen praksis og Børne- og Ungdomspsykiatrien er ligeledes vigtige aktører og samarbejdspartnere, da disse børn og unge ofte kan have comorbiditet, som først opdages eller udvikles på et senere tidspunkt.

Opfølgningsprogrammet for Børn og Unge med cerebral parese (CPOP) er nu også en del af samarbejdsaftalen, og er fuldt ud beskrevet i et bilag til selve aftalen. Alle børn med cerebral parese følges systematisk indtil de bliver 15 år.

Læs Samarbejdsaftalen for Børn og Unge med hjerneskade her.
Den korte udgave af aftalen kan findes her.

Fra kommunerne

Gitte Schimmell, Hjørring Kommune
Lene Birgitte Nielsen, Aalborg Kommune
Anne Højstrup, Mariagerfjord Kommune
Henny Hestbek, Jammerbugt Kommune
Mette Wulff, Rebild Kommune
Pia Toft Jepsen, Thisted Kommune
Susanne Friis Andersen, Frederikshavn Kommune
Annika Olesen, Brønderslev Kommune
Dorthe Spurré, Morsø Kommune
Marie Pinstrup, Vesthimmerlands Kommune

Aalborg Universitetshospital Klinik ABK

Børnespecialet, Neuropædiatrisk Team

Formålet med samarbejdsaftalen er, at borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende tilbydes et effektivt og velkoordineret rehabiliteringsforløb på tværs af sektorer.

Dette er den tredje version af Samarbejdsaftalen om voksne med erhvervet hjerneskade, som er blevet revideret og godkendt i oktober 2023. Den første version er tilbage fra januar 2013.

Aftalen er indgået mellem Region Nordjylland og alle de nordjyske kommuner.

Aftalen lægger som hidtil vægt på at koordination og samarbejde over sektorovergange skal være velfungerende, men aftalen rummer også et større fokus på beskrivelse af mulighederne for opfølgning og revurdering.

Aftalen indeholder beskrivelser af flere modeller for samarbejde, der skal bidrage til at den rette viden overdrages til de rette personer, som efter udskrivelse skal varetage rehabilitering af borgeren. Som noget nyt i denne version af samarbejdsaftalen, er der tilføjet et bilag, som beskriver det tværsektorielle samarbejde i relation til Ambulatoriet for unge med erhvervet hjerneskade.

Og endelig er der denne gang beskrevet sammensætning og funktion af et tværsektorielt Hjerneskadeforum Nordjylland, som skal bidrage til at sikre det løbende arbejde med at implementere aftalen, og videreudvikle relevante områder som fx patient og pårørende deltagelse og samarbejde om tests til funktionsevnevurdering på tværs af sektorerne. Se kommissoriet her på siden.

For at smidiggøre brugen af denne ret omfattende aftale, så er de enkelte bilag, der beskriver samarbejdet i ovennævnte overgangene på de forskellige specialiseringsniveauer placeret hver for sig her på siden.

Der skal nu udpeges medlemmer til Hjerneskadeforum Nordjylland, som forventes at holde deres første møde i starten af 2024. Hjerneskadeforum Nordjylland skal evalueres efter et år.

Bilag 1 (højt specialiseret niveau)
Samarbejdsmodel mellem Region Nordjylland og de nordjyske kommuner omkring patienter der udskrives fra Neurocenter Hammel til videre forløb i kommune eller region

Bilag 2 (regionsfunktionsniveau)
Samarbejdsmodel for det tværsektorielle samarbejde på hjerneskadeområdet omkring patienter der udskrives fra Neuroenhed Nord Brønderslev

Bilag 3 (hovedfunktionsniveau)
Samarbejdsmodel for patienter der udskrives fra hovedfunktionsniveau på Regionshospital Nordjylland i Frederikshavn eller Aalborg Universitetshospital i Thisted

Bilag 4 (udskrivelse fra akut niveau til hjemkommune)
Tværsektoriel samarbejdsmodel for udgående team til patienter med apopleksi

Bilag 5 (Ambulatorium for unge med erhvervet hjerneskade)
Tværsektoriel samarbejdsmodel for patienter der henvises til Ambulatorium for unge med erhvervet hjerneskade

Bilag 6 (Beskrivelse af situationer med mulighed for ny vurdering)
Beskrivelse af situationer, hvor borgere har mulighed for en revurdering af deres rehabiliteringspotentiale og -behov.

Samarbejdsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade - uden bilag