Geriatri på kommunale pladser

Baggrund og formål

Kombinationen af flere ældre med multisygdom og færre medarbejdere øger risikoen for, at ældre borgere ikke modtager rettidig og sammenhængende behandling. Internationale studier viser samtidig, at hospitalsophold blandt ældre ofte er forbundet med funktionstab og øget afhængighed, særligt ved gentagne eller uhensigtsmæssige indlæggelser.

På den baggrund blev Geriatri på kommunale pladser udviklet som en tværsektoriel model med mulighed for subakutte indlæggelser i kommunale rammer med fuldt geriatrisk behandlingsansvar.
Formålet er at styrke kvalitet og sammenhæng i behandlings- og plejeforløb for ældre, sårbare borgere ved at samle geriatrisk udredning, tværfaglig pleje og behandling samt tværsektorielt samarbejde i ét integreret tilbud i kommunen.

Hvad er der arbejdet med?

• Subakut “indlæggelse” på kommunal geriatrisk plads: Henvisning sker fra almen praksis med visitation i samarbejde mellem geriater og kommunal sygeplejefaglig koordinator.
•  Geriatrisk behandlingsansvar: Geriateren har det fulde lægefaglige ansvar og er dagligt til stede på hverdage kl. 8–15, suppleret af adgang til hospitalets medicinske bagvagt uden for dagtid.
• Tværfaglig indsats: Patienterne modtager daglig vurdering via tværfaglig stuegang og behandling ved sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og diætist ved behov, fx sygepleje, mobilisering, genoptræning, ernærings- og væsketerapi samt behandling for infektion og smertelindring.
• Strukturerede patient- og pårørendesamtaler: Ved indlæggelse gennemføres en tværfaglig målsamtale med patient og pårørende, og før udskrivelsen afholdes et fremtidsmøde med fokus på rehabilitering, tryghed og plan for det videre forløb.
• Dokumentation: Dokumentation sker i kommunens system CURA og i hospitalets EPJ.
• Tværfaglige koordineringsmøder: Hver morgen afholdes korte møder til planlægning og opfølgning på patienternes mål og progression.

Hvad er resultaterne?

Indsatsen er udviklet, testet og overgået til drift den 1. juni 2025. Evalueringer viser blandt andet, at patienter og pårørende oplever indsatsen som afklarende og tryghedsskabende. Foreløbige resultater viser desuden, at 89 % undgår en indlæggelse i perioden 0–30 dage efter ophold på en kommunal geriatrisk plads. De indlæggelser, der forekom i denne periode i testfasen i 2025, er alle vurderet klinisk relevante. Hertil peger evalueringen på styrket tværsektorielt samarbejde og bedre anvendelse af faglige ressourcer.

Skalering og udbredelse

Det næste skridt er både at videreudvikle modellen i Aalborg og undersøge, hvordan den kan tilpasses kommuner med andre forudsætninger. I Sundhedsklynge Midt er der netop igangsat et samarbejde mellem Aalborg Universitetshospital, almen praksis og Jammerbugt Kommune om at afprøve en virtuel, geriatrisk forankret model på midlertidige pladser i et område med større afstand til hospitalet.