Formålet med samarbejdsaftalen er at sikre det tværsektorielle samarbejde omkring hjerterehabilitering mellem hospitaler, kommuner og almen praksis i Region Nordjylland, så det bidrager til at patienten/borgeren kan modtage hjerterehabilitering af høj kvalitet.
Dette er den 4. nordjyske version af samarbejdsaftalen om hjerterehabilitering, som er blevet godkendt i maj 2020. De tidligere versioner er fra 2015, 2011 og 2009.
Aftalen er indgået mellem alle de nordjyske kommuner og Region Nordjylland.
Om aftalens indhold
Hovedparten af hjerterehabiliteringen i Region Nordjylland forventes fremover at foregå i kommunalt regi, tæt på borgeren, men støttet af muligheden for vejledning fra det specialiserede niveau. Rehabilitering er for mange borgere en naturlig del af et behandlingsforløb, og vil på den baggrund blive drøftet med borgeren og de pårørende i forbindelse med udskrivning og igen efter ca. 14 dage ved visitationssamtalen.
Under hele rehabiliteringsforløbet i kommunen er det muligt at kontakte hospitalet via en hotline, hvor der kan stilles spørgsmål til det konkrete individuelle forløb med en borger. Skulle det blive nødvendigt, er det desuden muligt, at borgeren kan komme til en kontrol på hospitalet med kort varsel.
Som noget nyt i denne udgave, screenes der også for angst/depression ved den afsluttende samtale, uanset om den foregår på hospital eller i kommunen.
Aktuelt
Sundhedskoordinationsudvalget har den 15. juni godkendt en række mindre justeringer i samarbejdsaftalen, som betyder følgende;
- For de patienter der ikke cykeltestes på hospitalerne, vil der ske en lægefaglig vurdering af, om de kan træne i forbindelse med den efterfølgende rehabilitering i kommunen. Dette anføres i genoptræningsplaner og i rehabiliteringshenvisninger.
- Det lægefaglige behandlingsansvar overgives alene fra hospitalet til almenpraksis.
- Selvom en patient fortsat er i et kommunalt rehabiliteringsforløb, når hospitalet overgiver det lægefaglige ansvar til almen praksis, så kan den etablerede hotline til hospitalerne fortsat benyttes af kommunerne. Hvis der i forbindelse med at en kommune kontakter hospitalet, sker en ændring i fx patientens medicinering, så sørger hospitalet for at give almen praksis besked herom.
- Kommunen behøver således ikke længere at give hospitalet besked, når et rehabiliteringsforløb afsluttes, men skal alene sende en status til egen læge.
- I nogen tilfælde (særligt hjertesvigtspatienter) vil patienten stadig være tilknyttet hospitalet efter at rehabiliteringsforløbet i kommunen er afsluttet. Også i disse tilfælde sender kommunen alene en status til egen læge, og ikke til hospitalet. Hospitalet overgiver på et senere tidspunkt behandlingsansvaret, når / hvis patienten afsluttes på hospitalet.
Ændringerne i samarbejdsaftalen betyder en større fleksibilitet i forbindelse med afslutningen på et kommunalt rehabiliteringsforløb, og mindre administrativt arbejde.
I forbindelse med revisionen af samarbejdsaftalen, er der efterfølgende behov for at afklare to presserende udfordringer. Det drejer sig dels om at afsøge en relevant mulighed for at kommunerne selv kan cykelteste en del af de patienter der henvises til hjerterehabilitering (de ”lette”), og dels at finde en løsning på, hvordan kommunerne kan få mulighed for at kunne registrere data i Dansk Hjerterehabiliterings-database. Det er arbejdsgruppen, som stod for revisionen af samarbejdsaftalen, som arbejder med at løse disse udfordringer.
Referencer
Dansk Cardiologisk Selskab
Hjerteforeningen
Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase