JORD OG VAND	Region Nordjylland
Emne: Skabelon til deklaration om moniterings-/ undersøgelsesboringer	Nr.: 04-54-15
Revision: 1
Udarb. af: HEN	Godk. af: AMH	Dato: 25.01.19

Matr. nr.:

Ejerlav:

Kommune:

J. nr.:

Anmelder:	Region Nordjylland

Regional Udvikling

Jord og Vand

Niels Bohrs Vej 30

9220 Aalborg Øst

Tlf. 9764 8000

Deklaration om overvågnings-/undersøgelsesboringer

Region Nordjylland, Jord og Vand, har i forbindelse med sit arbejde efter jordforureningsloven udført antal boringer (DGU nre. DGU nr.) på matr.nr. matr.nr., ejerlav

Undertegnede ejer af matr.nr. matr.nr., ejerlav erklærer herved på egne og fremtidige ejeres vegne, at der ved servitutstiftende pålæg på min ejendom og eventuelle fremtidige parceller heraf, sikres følgende:

BESTEMMELSE OM SIKRING OG DRIFT AF OVERVÅGNINGS-/UNDERSØGELSES-BORINGER

1. Overvågningsboringerne DGUnre DGU nre ligger som vist på vedhæftede rids dateret dato - udarbejdet af navn.

2. Overvågningsboringerne skal til enhver tid tåles og respekteres og henligge uforstyrret.

3. Overvågningsboringerne skal friholdes for byggeri, og det er ikke tilladt inden for et bælte på 2.00 meter fra overvågningsboringernes midte at foretage beplantning og andet, der kan medføre risiko for boringernes beståen eller vanskeliggøre adgangen til disse.

4. Region Nordjylland, navn (andre) skal til enhver tid have fri og uhindret adgang til over-

vågningsboringerne for eftersyn og udtagning af vandprøver og til at foretage vedligeholdelses- og reparationsarbejder. Der skal være fremkommelige tilkørselsforhold direkte til boringerne, fx i en 4-hjulstrukket bil.

5. Omkostningerne i forbindelse med drift, vedligeholdelse og reparation eller sløjfning af overvågnings-boringerne og de derved forbundne retableringsarbejder, påhviler alene Region Nordjylland. Hvis anlægget sløjfes, skal Region Nordjylland betale for fjernelse af anlægget og aflysning af deklarationen.

6. De ulemper, som er forbundet med færdsel, almindeligt eftersyn og udførelse af vedligeholdelses- og reparationsarbejder, skal tåles uden erstatning, hvorimod derved eventuelt forvoldt skade erstattes. Ved eventuelt forvoldt skade har skadeforvolderen pligt til fuld retablering. Erstatning for eventuel forvoldt skade fastsættes ved voldgift, hvis der ikke kan opnås mindelig overenskomst.

7. Påtaleretten tilkommer Region Nordjylland, CVR 29190941.

8. Region Nordjylland kan uden samtykke fra ejer af ovennævnte ejendom overdrage over- vågningsboringerne og Regionens rettigheder og pligter efter denne servitut. Region Nordjylland kan desuden tinglyse påtegning på denne servitut om skift af påtaleret uden samtykke fra ejer af ovennævnte ejendom.

Denne deklaration respekterer de nuværende servitutter og panthæftelser på ejendommen.

Som ejer af matr.nr. matr.nr., ejerlav:

Dato:_______ ___________________________________

Der meddeles herved samtykke til tinglysning af deklaration jf. § 42 i lov om planlægning. Tilvejebringelse af lokalplan i henhold til § 13 er ikke påkrævet.

kommune Kommune, den _______ ___________________________________